Emergenza Ucraina

Il Consorzio AIPES, al fine di accogliere la popolazione Ucraina, in arrivo sul Distretto FR/C, ha predisposto il seguente modulo.

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Modulo

DATI PRINCIPALI

* Campo richiesto.

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Data di arrivo*

GG/MM/AAAA

CONTATTI

E-mail

Recapito telefonico*

Ti sei recato al commissariato per regolarizzare la presenza in italia?*

Hai il certificato STP?*

ATTUALE COLLOCAZIONE (Dove sono ospite)

Sei ospite presso qualcuno?*

Indirizzo collocazione (via, numero civico, CAP, città)*

Persona che ti ospita*

CONTATTI FAMIGLIA/STRUTTURA OSPITANTE

E-mail

Recapito telefonico*

BISOGNI

Hai bisogno di ospitalità?*

Da quando avrai/avrete bisogno di ospitalità?*

GG/MM/AAAA

MINORI AL SEGUITO

Numero minori al seguito*

Minore 1

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Minore 2

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Minore 3

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Minore 4

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Minore 5

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

ALTRI FAMILIARI AL SEGUITO

Numero altri familiari al seguito*

Familiare 1

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Familiare 2

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Familiare 3

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Familiare 4

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

Familiare 5

Cognome*

Nome*

Codice fiscale

Genere*

Data di nascita*

GG/MM/AAAA

Luogo di nascita*

Stato di nascita*

Relazione di parentela con richiedente*

DICHIARO

Di essere interessato/a a presentare domanda per una richiesta di ospitalità.

Quali lingue conosci?*

Indica la tipologia di documento di riconoscimento, es.: (documento d'identità, passaporto, ecc.)*

Numero documento*

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